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票贩1天造齐材料骗报销,谁来守住医保救命钱?

时间:2016-12-8  10:30      浏览:179次

[导读] 医疗保险是我国基础的社会保障政策之一,为我国居民的健康提供基本保障。作为我国三大医疗保险之一的“新农合”,全称“新型农村合作医疗”,是我国保障农民获得基本医疗服务的重要保障制度,目前已经覆盖了我国97%以上的农村居民。近几年,为了减轻农村贫困大病患者的医疗支出负担,新农合报销的比例也逐年攀升。对很多农村患者而言,“新农合”的保险金是真正的“救命钱”,是他们不再“因病返贫”的保障,但是在不法分子的眼中却变成了牟利的“唐僧肉”。

伪造票据 骗取“救命钱”

近日,央视新闻爆出北京各大三甲医院门口票贩猖獗,他们利用全国医保系统尚未联网的漏洞,凭一张身份证复印件1天就能伪造出包括虚假医疗费用单据在内的全套报销材料,让一个健康人摇身一变成为异地看病的患者,骗取新农合医保基金,严重损害国家和老百姓的利益。

据报道,“新农合”骗保并非个案,这些不法分子逐渐呈现集团化趋势。今年8月安岳县公安局打掉一个专门从事“新农合”医保诈骗的犯罪团伙,其伪造的虚假报销材料票面金额高达上千万元,而这样的犯罪团伙显然并不止一个。本该是老百姓用来救命的医保基金,却因为不法分子的骗保行为被少病甚至无病之人占用。作为医保方应该如何守住救命钱呢?

在新闻中,央视记者将伪造的全套材料交予安岳县基层医保部门,却得出“难辨真假”的结论。审核人员解释道,由于这些伪造材料是基于真实的住院病历资料,仅仅替换了假冒人员的个人基本信息,在印章完善的情况下,人工审核很难辨别真伪。实际上,就连目前已在使用的基于医学规则的医保审核系统也无法识别由于数据真实性带来的欺诈行为。

大数据发力 医保反欺诈

针对这类情况,一直致力于医保控费的数联易康给出了解决方案——易康医保大数据控费监管决策平台。该平台在海量医学规则库的基础上,增加了“大数据反欺诈引擎”。通过建立大数据算法模型,利用大数据分析手段解决医学规则无法识别的欺诈骗保行为,以防、审、挖的全方位立体监管策略,让基金更为安全。

数联易康的高级数据分析师进一步介绍道,由于住院病历资料的真实性,针对骗保行为的审核可以从“报销人”本身出发。例如在拥有海量数据积累的前提下,一方面平台通过多维度的行为模式分析,得到不同属性个体的患病几率和就医倾向,对于明显反常的行为进行事后复查。另一方面,通过大数据分析手段广泛关联行为个体的其他生物属性和社会属性,评判其风险等级,对行为个体是否会在特定条件下发生异地医保诈骗进行事前预警。

除此之外,平台还可以通过丰富的算法对医保报销资金流的各个环节进行实时全面的监控,对于任何资金流的异常波动进行报警,从宏观上严格把控医保基金支出的各个环节,实现全方位的大数据反欺诈。

全链服务 护航医保基金

数联易康团队具备深厚的医疗信息化背景,通过和各地医保局、医疗机构、商保机构建立深度合作,在大数据医保反欺诈领域已取得一定实践经验。目前已利用大数据手段发现欺诈骗保疑似案例11554例,总共涉及医疗费用2.13亿,涉及医保基金支出金额1.25亿。高效易扩的易康平台以大数据作为平台支撑,提供智能审核反欺诈、基金监管和决策支持的全链条式服务。未来数联易康将继续探索大数据技术,确保每一笔医保基金安全地尽其所用。

丨延伸阅读

11月30日,国家卫生计生委办公厅印发《关于开展全国新农合基金监管专项督查工作的通知》,在全国范围内部署新农合基金专项督查活动。【点击查看通知原文】

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