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聚焦丨大数据技术在医保控费领域的应用实践

时间:2017-4-1  15:45      浏览:361次

[导读]  由中国社会保险学会主办,成都数联易康科技有限公司协办的2017医疗保险大数据控费研讨会于3月28日在武汉举行,来自社会保险学会、各省地市钻研医保领域数十年的专家们齐聚一堂共话大数据控费。

3月28日,2017医疗保险大数据控费研讨会在武汉市人力资源和社会保障局3楼会议室举行。本次研讨会由中国社会保险学会主办,成都数联易康科技有限公司协办。来自中国社会保险学会、黑龙江省社会保险学会、湖北省、河南省、江苏省、四川省等各省地市人社局、医保局和成都数联易康及天士力控股集团的二十余位专家领导共同出席了该研讨会,并就大数据技术在医保控费领域的应用实践展开热烈讨论。与会专家领导在观点碰撞和交流中拓宽着自己的研究视野,也增强了对大数据技术在医保控费领域应用的信心。

上午8:30,2017医疗保险大数据控费研讨会正式开幕,中国社会保险学会社管委秘书长王永主持并致辞。王秘书长指出,医保是一个全国性课题,中国社会保险学会非常重视医保基金的可持续发展,如何监管医保基金风险、提供支付政策改革决策支撑,王秘书长表示,希望本次研讨会能够为今后的医保控费工作带来新的思路。

大会正式开始,与会专家领导共同听取了成都数联易康科技有限公司副总经理幸勇关于“大数据技术在医保控费领域的应用实践”的主题演讲。幸勇以数联易康医保大数据控费监管方案为例,阐述了以大数据技术为核心,通过数据挖掘与分析手段提供防、审、挖加决策支持的立体式监管策略,发现医保欺诈违规行为,从微观控费到宏观控费,全方位保障基金安全。

演讲结束后,来自中国社会保险学会、各省地市钻研医保领域数十年的专家们围绕数联易康的控费方案进行了深入探讨与交流,并充分肯定了数联易康以大数据技术进行医保控费思路的先进性和合理性。与会专家一致认为,同利用医学规则进行智能审核相比,大数据稽核手段对欺诈骗保行为的识别更加智能和全面,能够弥补有形规则可规避的缺陷。大数据监管手段是对规则审核的提升和完善,值得深入探索。

自去年6月29日,人社部发布《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》,明确提出全面推广医保智能监控以来,各地医保经办机构均在探索医保智能监控系统的建设。现场不少专家领导表示,作为践行人社政策的先行者,数联易康从大数据技术出发,为医保智能监控的探索带来了新的想法。紧接着专家领导们从各自专业领域和工作经验出发,积极分享了关于利用大数据技术推进医保费用管控的新思考。

会上,四川省德阳市医保处处长曹彭泽谈了自己的工作体会。目前基层医保稽核业务繁重,医保经办人员监管压力大。骗保欺诈频发,更是让经办人员在辛苦工作之余,还要承担法律渎职风险。因此,利用大数据技术识别医保欺诈,保障基金安全,减轻医保经办人员的监管压力和法律渎职风险就很有必要。曹处长以德阳市为例分享了数联易康医保大数据控费监管系统在基层医保经办部门的运行体验。

曹处长表示,德阳市目前参保人数约在370万左右,各大定点医疗机构和药店数量繁多。基层监管人员通常会面临一比几万的管理压力,传统以人力抽查方式进行医保审核,无法解决人手不足、医疗专业性不够的问题。几经探索德阳市引入了数联易康医保大数据控费监管系统,该系统的大数据反欺诈引擎具有自适应学习能力,可以解决医学规则无法识别的欺诈骗保行为,挖掘更多基金不合理的使用问题。同时降低了对经办人数量和专业性的要求,搭建后不影响正常业务。试运行数月后,德阳市的医保智能监控工作取得了显著成效。

听取完曹处长的分享,来自湖北省襄阳、荆州、宜昌等地市的专家领导也纷纷表示认同,并对各自医保统筹区域的问题作了比较和补充。宜昌市医疗保险管理局副局长廖斌表示,曹处长所面临的问题不是个例,很多的基层医保部门都面临着类似的境况。德阳市探索出的成功经验,可以作为同类基层医保部门学习和研究的样本。

针对研讨会上提出的问题,中国社会保险学会副会长孟昭喜作了精彩总结。孟副会长高度认可了数联易康的大数据控费监管方案,并对大数据技术在医疗控费领域的应用价值表示肯定。孟副会长强调,当前我国信息化发展进入新常态,我们应该抓住互联网大发展的机遇,紧跟大数据、云计算等新兴技术引发的信息化改革潮流,积极探索医保智能监控系统建设,挖掘和应用医保大数据,加强医疗保险对医疗服务行为的监管,打击违法违规行为,确保医保基金安全,发挥医保在三医联动中的核心价值。最后,孟副会长表达了对数联易康的深切期望,希望未来数联易康能在医保控费领域大放光彩。

经过数小时的深入探讨,2017医疗保险大数据控费研讨会圆满落幕,数联易康收获丰硕。通过与来自中国社会保险学会专家,湖北省、河南省、江苏省、四川省等各地市医保专家领导团队的热烈交流,我们也深切地感受到了各位专家领导对医保监管的重视,对探索新型控费手段的期待。这也让我们确定数联易康将大数据技术应用于复杂的医保业务场景中,探索多维度多角度的监管控费是有价值的,能够助力医保在三医联动中发挥关键作用。未来我们必将继续夯实大数据技术,改进不足之处,努力提升企业实力,挖掘出大数据技术的更多应用模式。

丨研讨会金句

▶中国社会保险学会副会长 孟昭喜

规则审核和大数据监管不是排斥的,而是相互支持的,大数据监管是对规则审核的进一步充实、丰富和发展。

▶中国社会保险学会副会长 孟昭喜

从医保智能监控上来讲,各企业拼的是技术、长处、效果、服务和安全。

▶湖北省医疗保险管理局副局长 张建辉

大数据技术在医保控费领域的应用,需要处理好两个关系:过程与结果的关系,理论与实践的关系。解决大数据技术应用的实用性,方能人智合一。

▶湖北省武汉市医疗保险中心职工医疗保险科科长 郑正庭

医保和医疗不是敌对的关系,两者的目的是一致的,都是为了做好医疗服务。医保智能监控的建设,是为了提醒医院规范医疗服务行为。

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