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大数据分析助力医保精准化监管,管住医师手中的那支“笔”

时间:2017-9-7  18:00      浏览:376次

[导读]  “全民医保”体系不断完善,参保面持续扩大,保障水平稳步提升,医保欺诈违规行为尤为突出,导致医保基金大量流失。据不完全统计:因欺诈骗保、过度医疗、医疗浪费等造成的医保基金不合理支出占基金总支出的比例高达30%,其中医保医师是基金流失的主要缺口之一。如何管住医保医师手中的那支“笔”成为当前医保监管的重要课题。

9月5日下午,以“就医、医疗服务行为分析在医保医疗精准化监管中的应用研究”为课题的开题报告会议在成都市医疗保险管理局会议室举行。来自成都市医疗保险管理局、温江区医疗保险管理局及电子科技大学和成都数联易康科技有限公司(以下简称数联易康)的领导及相关课题研究人员共同参加了本次会议,并就该课题的方案及实施等进行了深入探讨。

会议中,该课题的主要负责人数联易康CIO付波,为参会人员详细展示和介绍了课题方案。该课题研究运用大数据分析手段,以医师医疗服务行为与参保人员、药品、诊疗项目间逻辑关系为切入点,构建就医、医疗服务行为分析模型,并把分析结果应用到医保医疗精准化监管中,规避医疗服务中的不合理行为,有效解决医疗机构监控难的问题。

该课题研究以温江区数据为基础作为试点。据温江区医疗保险管理局方敬涛介绍,作为成都总体规划体系下的千亿医学城——温江在重点发展转化医学、医疗大数据、高端医疗服务、第三方医学服务上不遗余力。但随着医保体系的完善,温江区同样面临着医保基金大量流失以及医保医疗监管难度大的问题。

因此,温江区医疗保险管理局希望通过本次课题研究形成一套可行方案。一方面,通过对医务人员医保医疗服务的精确监督,精准处罚,从源头上控制药品、诊疗、检查费用的不合理、不真实增涨,减少医保基金的流失。另一方面,进一步细化和深化医保管理工作,将医保监管从定点医疗机构延伸到医师的医保医疗服务行为上。据了解,目前温江区已建立医保医师信息库,但对医保医师的管理尚缺乏制度性的依据。此次课题研究有望成为温江区制定医保医师管理制度和办法的开端,进而推及成都。

近年来,医保控费逐渐成为医改主旋律,各地纷纷强化医保监管,确保医保基金安全可持续运行。但医疗机构监控难,难在管住医师手中的“笔”,这已是业内共识。随着大数据技术在医保医疗领域的广泛应用,医保医疗监管逐渐走向智能化和精准化。研究就医、医疗服务行为分析在医保医疗精准化监管中的应用,让大数据管住医保医师手中的那支“笔”,促使医师采取合理的医保医疗行为,收拢因大处方、过度检查、过度治疗、过度用药、诱导消费等造成的基金流失缺口,为医保监管及控费提供了新的方向。

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